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以下の項目をご記入の上、ファックスにて０９４２−３４−４４５５へお送り下さい。 折り返し確認のご連絡を差し上げます。ご希望の連絡方法を○で囲んでください |
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| 折り返し確認のご連絡を差し上げます。ご希望の連絡方法を○で囲んでください（ FAX ・ Eメール ・ お電話 ・ 不要 ） |
| ●お申し込みコースの左の□にチェックを入れてください。 |
| チェックしてください | 商品 | 価格（税込） | 個数 |
| □ | ●フォーマルバッグ横型 | ２８,０００円 | 個 |
| □ | ●フォーマルバッグ立型 | ２６,０００円 | 個 |
| ●ご希望のお支払い方法の左の番号を○で囲んでください。 ※郵便・銀行振込の振込手数料はご負担ください。 |
| １ | 代金引換（一番早いです） ※代引手数料は無料 | ||||||
| ２ | クレジットカード払い ☆お支払回数・・・１・３・５回払い（○を付けて下さい） | ||||||
カード番号をご記入下さい。
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| 有効期限・・・・ 年 月 カード名義 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ローマ字でお願いします。 |
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| ３ | 郵便貯金ぱ・る・る振込 ［記号17430 番号74373771］ 名義：イシマル ノリオ | ||||||
| ４ | 三菱東京ＵＦＪ銀行 久留米支店 普通３５４１１２ 名義：イシマル ノリオ | ||||||
| ５ | イーバンク銀行 ダンス支店（208） 口座番号２１６０６７４ 名義：イシマル ノリオ |
| ●お申込者について |
| （ふりがな） お名前 |
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| ご住所 | 〒 |
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| メールアドレス |
| ●お届け先について ※お申込者と異なる場合ご記入ください。 （代引き決済の場合、電話確認をさせて頂く場合がございます） |
| （ふりがな） お名前 |
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| ご住所 | 〒 |
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| ●備考欄（配達指定日・指定時間帯等があればご記入下さい。） |